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        窯街煤電集團有限公司三礦“2·4”爆破事故調查報告

        作者:煤礦安全網 2022-06-13 來源:煤礦安全網 窯街煤電集團有限公司 事故 調查報告

          2022年2月4日17時7分,窯街煤電集團有限公司三礦(以下簡稱三礦)1300東部邊界回風下山掘進工作面發生事故,造成1人死亡,4人受傷,直接經濟損失115.84萬元。

          事故發生后,窯街煤電集團有限公司按程序向相關單位報告了事故情況。接到事故報告后,國家礦山安全監察局甘肅局(以下簡稱甘肅局)、蘭州市應急管理局立即派員趕赴事故現場。

          依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規,由甘肅局牽頭,會同蘭州市應急管理局、蘭州市公安局紅古分局、蘭州市總工會(委托紅古區總工會)等有關部門,依法成立了窯街煤電集團有限公司三礦“2·4”事故調查組(以下簡稱事故調查組),邀請蘭州市紀委監委派員參加了事故調查工作。

          事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、分析論證、調查取證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失,認定了事故性質和類別,提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防范措施

          一、事故單位概況

          (一)窯街煤電集團有限公司概況

          窯街煤電集團有限公司是由始建于1958年的窯街礦務局整體改制成立的大型煤炭企業,由甘肅省人民政府、中國信達資產管理公司、中國華融資產管理公司、中國建設銀行共同出資,重組成立的股份制大型能源企業。三礦為其下屬主力生產礦井之一。

          (二)三礦概況

          1.基本情況

          三礦于1958年9月開工建設,1966年正式投產,原設計能力90萬t/a,2020年8月4日,批準生產能力為180萬t/a。

          礦井共有六個進風井,兩個回風井,采用盤區斜井與暗斜井聯合開拓、走向長壁水平分層綜采放頂煤的方法采煤。通風方式采用分區對角式,通風方法為機械抽出式。

          礦井為煤(巖)與CO2突出礦井,同時具有沖擊地壓、水、火、瓦斯、煤塵、頂板等多種災害。開采煤層屬自燃發火煤層,煤塵具有爆炸性。地質類型劃分為極復雜類型,水文地質類型為中等,2021年礦井平均涌水量為253.3m3/h。

          礦井設有安全生產部室6個,生產區隊15個。專業技術人員219人,三項崗位人員1084人。礦井安全監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大系統”裝備齊全。2022年春節期間礦井正常生產。

          2.礦井證照情況

          礦井“三證一照”齊全有效。

          證照名稱

          證照號

          有效期

          采礦許可證

          C6200002010121120102790

          2027.11.18

          安全生產許可證

          (甘)MK安許證字〔2020〕G0012Y

          2023.11.15

          工商營業執照

          注冊號91620000224552058p

          2051.12.29

          主要負責人

          安全資格證

          201902197412070033(赫海全)

          2024.06.10

          3.事故發生前礦井狀態

          事故發生時礦井處于正常生產狀態。當班帶班礦領導為機電副總工程師何新中,事故發生時在七采區帶班。

          (三)事故地點概況

          通過現場勘察和調查詢問,綜合分析認定事故地點位于三礦井下1300東部邊界回風下山距變坡點193.5m處。

          1300東部邊界回風下山為重點開拓工程,布置在煤2層底板側巖層中,設計總長度為405m,其中斜巷235m,巷道坡度-25°。巷道斷面為直墻半圓拱形,巷道凈寬3.6m,斷面積為11.4m2。掘進方式采用“鉆眼爆破法”,按照光爆錨噴技術要求布置炮眼,正向裝藥結構,全斷面一次性爆破,支護方式為錨噴支護。通風方式采用局部通風機供風。現下山已施工219m,剩余16m變為平巷施工56m至1200水平交岔點。

          由于礦井檢修及反風演習,2022年1月27日,該巷道停掘,2月1日夜班恢復施工,主要進行出渣、挖底、排水等工作。2月2日中班在耙巖機簸箕口前方15至23m范圍爆破挖底,2月3日早班在耙巖機簸箕口前方10m范圍爆破挖底,2月4日早班在耙巖機簸箕口前10至15m范圍爆破挖底。挖底爆破作業長度累計23m,爆破未編制安全技術措施[①]和爆破作業說明書[②]。

          2月3日早班,三礦巖巷二隊在1300東部邊界回風下山耙巖機簸箕口前方10m范圍進行了爆破挖底作業,當班共在巷道底板施工鉆眼13排,48個,鉆眼角度、深度、位置由當班打眼工根據現場情況具體確定。當班共裝藥45個鉆眼,一次爆破,使用炸藥(三級煤礦許用乳化炸藥)12kg,雷管(煤礦許用剛性藥頭毫秒電雷管)45發,具體裝藥爆破由爆破工根據鉆眼施工情況確定。爆破后檢查有4處炮眼拒爆,當班進行了二次爆破,現場人員未發現其余拒爆。事故發生地點即位于該區域內。

          現場勘察表明,爆炸位置位于1300東部邊界回風下山距變坡點193.5m、距離左幫1.1m處,事故地點有一處不規則凹陷,直徑0.5m-0.8m,深0.3m,該處巷道最高3.65m,巷道寬度3.7m,底板及軌枕上有血跡,現場有1根斷裂的風鎬頭。

          二、事故發生經過及救援、善后處理情況

          (一)事故發生經過

          2022年2月4日11時30分,三礦巖巷二隊隊長楊海倉和值班副隊長溫天仁共同主持召開中班班前會。1300東部邊界回風下山掘進工作面當班出勤11人,主要工作任務是鋪設軌道、前移耙巖機。跟班副隊長袁文軼帶領職工14時10分到達井下工作地點,在巷道左側陸續掏挖并鋪設了7根枕木,在枕木上鋪設了一根5m軌道,接著將右側軌道鋪設在枕木上后發現軌道不平整,在耙巖機前方1.6m的軌道正中底板凸起0.12m。在清理了表面浮渣后,因凸起部分堅硬,袁文軼安排工人張國寶使用風鎬挖底處理,17時7分,風鎬觸發拒爆引起爆炸。

          (二)搶險救援過程

          事故發生后,當班安檢員張紅軍立即匯報三礦調度室,袁文軼立即組織現場人員開展救援,先后發現有5人不同程度受傷,其中張國寶昏迷不醒,受傷嚴重,其他4人意識清醒并參與救援。

          三礦調度室在接到井下匯報后立即分別向礦領導和窯街煤電集團有限公司調度中心進行了匯報,啟動應急救援預案,召請礦山救護中心趕赴現場開展救援。17時17分,救護隊員入井救援,17時48分,醫護人員入井參加救援。至19時5分五名傷員陸續升井,先后被送至蘭州市第五醫院救治。19時50分張國寶經搶救無效死亡,其余4人生命體征平穩,在醫院接受治療。

          (三)事故發生時間和報告情況

          根據調查取證、調取安全監控系統等記錄資料,分析認定事故發生時間為2022年2月4日17時7分。

          事故發生后,三礦于17時20分向窯街煤電集團有限公司調度中心報告了事故情況,窯街煤電集團有限公司接報后于17時57分向國家礦山安全監察局甘肅局報告事故相關情況,隨后向蘭州市應急管理局進行了匯報。

          (四)對事故應急處置的評估

          對于事故搶險救援工作,分析現場實際救援經過,綜合評價認為:應急響應比較迅速、處置措施基本得當。

          (五)善后處理情況

          事故發生后,三礦與遇難職工家屬積極協商,按照國家相關政策給予了經濟賠償和撫恤金,簽訂了善后處理協議,善后工作得到妥善處理。

          三、事故原因、性質及類別

          (一)直接原因

          2月3日巖巷二隊早班人員在1300東部邊界回風下山掘進工作面耙巖機簸箕口前方10m范圍內爆破挖底,當班鉆眼48個裝藥45個,爆破后只檢查出4個拒爆,二次處理拒爆后未檢查發現耙巖機簸箕口處留有的1個拒爆;2月4日中班人員鋪設軌道使用風鎬挖底時觸發拒爆引起爆炸,造成現場5名工人受傷。

          (二)間接原因

          1.現場安全管理混亂,隱患排查治理工作不到位。1300東部邊界回風下山掘進工作面挖底爆破作業混亂,鉆眼數量、深度、裝藥量等由作業人員憑經驗現場確定;落實“三人連鎖爆破”制度不到位,爆破后未認真檢查[③]拒爆情況。

          2.井下爆破技術管理不到位,業務保安規定不落實。1300東部邊界回風下山掘進工作面未按正規循環作業做到一次成巷施工;礦井未建立挖底爆破作業相關制度,沒有編制爆破安全技術措施及爆破作業說明書;在沒有制定并貫徹安全技術措施的情況下安排挖底施工。

          3.職工安全教育培訓不到位,安全風險辨識制度不執行。當班作業人員沒有對該區域前幾班挖底作業可能遺留拒爆的風險進行分析研判和檢查確認;爆破作業相關人員安全風險辨識能力不足,沒有檢查發現存在的事故隱患。

          4.管理人員責任落實懸空,安全管理監督檢查不到位。不落實安全生產責任制,未在爆破后認真組織檢查拒爆;在不掌握巷道實際情況下盲目安排施工;在沒有挖底爆破安全技術措施的情況下允許爆破作業。

          (三)事故性質

          通過調查取證、現場勘察,并結合《法醫學尸體檢驗鑒定報告》結論,綜合分析認定,本起事故是責任事故。

          (四)事故類別

          經事故調查分析認定,本起事故為爆破事故。

          四、對事故有關責任人員的處理建議

          1.劉德,巖巷二隊2月3日早班爆破工,爆破作業后未能檢查發現拒爆并進行處理,對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[④]規定,建議給予留用察看1年的處分,調離爆破工崗位。

          2.楊學紅,巖巷二隊2月3日早班班長兼鉆眼工,爆破后未認真排查拒爆情況,對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定,建議給予留用察看1年的處分。

          3.金成山,安全管理部2月3日早班安檢員,爆破后未督促檢查發現拒爆情況,對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定,建議給予留用察看1年的處分,調離安檢員崗位。

          4.張子義,巖巷二隊技術副隊長,2月3日早班跟班隊長,對挖底工作未編制安全技術措施,爆破后未認真組織檢查拒爆情況,對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定,建議給予留用察看1年的處分。

          5.張紅軍,安全管理部2月4日中班安檢員,當班現場安全檢查和隱患排查不到位,對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條[⑤]規定,建議給予警告,并處5000元的罰款。

          6.王軍,巖巷二隊2月4日中班班長(受傷),安全風險辨識能力不足,現場安全隱患排查不到位,對事故發生負有主要責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議給予警告,并處3000元的罰款。

          7.袁文軼,巖巷二隊2月4日中班跟班副隊長,組織現場安全隱患排查不到位,對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定,建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議給予警告,并處5000元的罰款。

          8.杜榮華,中共黨員,巖巷二隊黨支部書記,本隊職工日常安全教育培訓工作不到位,對事故發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條[⑥]規定,建議給予撤銷黨內職務處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議給予警告,并處6000元的罰款。

          9.楊海倉,中共黨員,巖巷二隊隊長,不落實安全生產責任制,隱患排查治理不到位,對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定,建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議給予警告,并處6000元的罰款。

          10.張曉軍,中共黨員,生產技術部副部長(主持工作),未組織管理巷道掘進工作面落實正規循環作業和一次成巷施工,在沒有制定并貫徹挖底安全技術措施的情況下安排施工,對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定,建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議給予警告,并處7000元的罰款。

          11.高財元,中共黨員,安全管理部部長,在沒有挖底爆破安全技術措施的情況下允許爆破作業,督促安檢員現場安全檢查和隱患排查不力,對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定,建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議給予警告,并處7000元的罰款。

          12.沈承明,中共黨員,窯街煤電集團有限公司駐三礦安監處處長,安全副礦長,不落實安全生產責任制,在無安全技術措施的情況下允許施工,隱患排查治理監督管理不到位,對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定,建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議給予警告,并處8000元的罰款。

          13.計玉,中共黨員,生產副礦長,不落實安全生產責任制,掘進工程施工未做到正規循環作業和一次成巷,在無安全技術措施的情況下安排施工,對井下爆破作業管理混亂失察,對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定,建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,建議給予警告,并處8000元的罰款。

          14.張其堂,中共黨員,黨委副書記(主持黨委工作),按照“黨政同責、一崗雙責”原則,與礦長共同承擔安全生產領導責任。職工安全教育培訓工作不到位,未正確履行督促指導安全管理職責,對事故發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定,建議給予記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[⑦]規定,建議處2021年收入40%的罰款。

          15.赫海全,中共黨員,礦長,礦井安全生產第一責任人,督促、檢查本單位的安全生產工作不力,組織隱患排查治理工作不到位,對事故發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定,建議給予記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項規定,建議處2021年收入40%的罰款。

          五、對事故單位的處理建議

          2022年2月4日,三礦1300東部邊界回風下山掘進工作面發生爆破事故,造成1人死亡,4人受傷。本起事故是責任事故,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[⑧]規定,建議對三礦處100萬元的罰款。

          六、防范措施

          (一)加強現場安全管理。嚴格爆破工操作現場監督檢查,從鉆眼、裝藥、封泥、聯線、起爆、爆破后檢查等環節下功夫,依照爆破作業說明書進行作業,執行“三人連鎖爆破”制度,認真檢查并及時處理拒爆、殘爆。加大對作業地點的現場安全管理和監督檢查,及時發現和消除事故隱患,杜絕類似事故發生。

          (二)加強業務技術管理。嚴格安全技術審批管理,淺孔爆破作業必須制定安全技術措施和爆破作業說明書。掘進巷道嚴格落實正規循環作業,提高工程質量管理,嚴禁在無規程措施的情況下安排隊伍施工。嚴格執行火工品管理制度,提高接觸火工品人員的風險辨識能力、隱患排查能力和業務操作能力。

          (三)加強職工安全教育培訓。強化從業人員安全思想教育,提升職工安全意識和基本技能,注重作業現場細節管理,提高職工危險源辨識和自保互保能力。每項工程施工前要對施工方案、作業規程安全技術措施進行貫徹學習并考試合格,教育職工及時排查治理作業范圍內的安全隱患,在確認安全的情況下作業。

          (四)加強安全生產責任制落實。強化各級管理人員的風險意識和責任意識,提高爆破作業風險辨識能力,嚴格隱患排查治理,完善和落實安全風險管控措施,堅決杜絕管理空檔,消除管理盲區。嚴格執行下井檢查、帶班跟班制度,保證對所有作業地點的監督檢查頻次,督促現場作業嚴格落實安全管理制度安全技術措施

          (五)窯街煤電集團有限公司要牢固樹立“人民至上、生命至上”理念,正確處理好安全與生產、安全與效益的關系,科學合理下達生產任務和經營指標,緩解三礦采掘接續緊張,確保礦井抽采達標、采掘正常均衡生產。制作本起事故警示教育片,積極在全公司各礦開展警示教育活動,深刻吸取事故教訓,確保礦井安全生產。

          窯街煤電集團有限公司三礦

          “2·4”事故調查組

          2022年2月28日

          [①]《煤礦安全規程》(2016)第三百五十九條第(一)項:炮眼深度小于0.6m時,不得裝藥、爆破:在特殊條件下,如挖底、刷幫、挑頂確需進行炮眼深度小于0.6m的淺孔爆破時,必須制定安全措施并封滿炮泥。

          [②]《煤礦安全規程》(2016)第三百四十八條:爆破作業必須編制爆破作業說明書;鉆眼、爆破人員必須依照說明書進行作業。

          [③]《煤礦安全規程》(2016)第三百七十條:爆破后,待工作面的炮煙被吹散,爆破工、瓦斯檢查工和班組長必須首先巡視爆破地點,檢查通風、瓦斯、煤塵、頂板、支架、拒爆等情況。發現危險情況,必須立即處理。

          [④]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條 國有企業及其工作人員有下列行為之一,導致生產安全事故發生的,對有關責任人員,給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的,給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的,給予開除處分:(一)對存在的重大安全隱患,未采取有效措施的;(二)違章指揮,強令工人違章冒險作業的;(三)未按規定進行安全生產教育和培訓并經考核合格,允許從業人員上崗,致使違章作業的;(四)制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設施、設備、器材或者產品的;(五)超能力、超強度、超定員組織生產經營,拒不執行有關部門整改指令的;(六)拒絕執法人員進行現場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患,不如實反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。

          [⑤]《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條 生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的,給予警告,并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款,對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款:(一)違反操作規程或者安全管理規定作業的;(二)違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的;(三)發現從業人員違章作業不加制止的;(四)超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的;(五)對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業場所,擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執行安全監管監察部門依法下達的安全監管監察指令的。

          [⑥]《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條 工作中不負責任或者疏于管理,貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力,給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的,對直接責任者和領導責任者,給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的,給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。

          [⑦]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發生較大事故的,處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發生重大事故的,處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發生特別重大事故的,處上一年年收入百分之一百的罰款。

          [⑧]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條 發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發生較大事故的,處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發生重大事故的,處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發生特別重大事故的,處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。

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